受访专家:北京大学人民医院心血管内科主任医师 张海澄
本报记者 李丹妮
 
血脂异常总是悄无声息,却会在不知不觉中“糊住”一根又一根血管。在一份体检报告中,血脂异常与否主要看 4 项指标:甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。而近日,日本动脉粥样硬化学会更新了“血脂异常标准”,将“餐后甘油三酯水平”列入诊断指标。在空腹指标的基础上增加餐后指标,日本的改动意味着什么?北京大学人民医院心血管内科主任医师张海澄进行了详细解读。
日本动脉粥样硬化学会 5 年来首次修订《动脉粥样硬化疾病预防指南》,将“非空腹状态下,甘油三酯水平大于 175 毫克/分升(1.98 毫摩尔/升)”也列入确诊血脂异常的指标。这就意味着,即使禁食期间甘油三酯水平低,但餐后甘油三酯水平升高,发生心梗和脑梗的风险也会增加 。 张海澄表示,日本的这个修订是有道理的。目前,我国医院或体检中心检测血脂时,还是常规要求受检者在静脉采血前至少空腹 8 小时,即检测空腹血脂,若甘油三酯水平大于 1.7 毫摩尔/升,视为血脂异常。“但这个空腹检测出来的结果,并不能反映人体血脂总负荷的真实情况,而非空腹(即餐后)才是人体全天绝大部分时间的真实状态。除夜晚休息期间外,正常生活状态下每日三餐的间隔通常小于 8 小时。若严格按照距离末次食物摄入至少 8 小时后才达到‘空腹’的严格要求,‘空腹’实际上特指清晨进餐前数小时的状态。”
此外,临床操作中的空腹采血有许多不便之处。首先,患者往往会因为初次就诊未空腹,不得不再约时间,影响其原有的生活和工作安排,甚至有些人干脆放弃检查,造成漏诊。其次,强制检测空腹血脂迫使年老体弱者和特殊患者忍受饥饿,产生潜在风险。再次,早晨集中的空腹抽血使相关科室及工作人员在高峰时期工作负荷过重,可能引发医患矛盾。
其实不只日本,早在 6 年前,欧洲动脉粥样硬化学会和欧洲临床化学与检验医学联盟共同发表的专家共识就提出:除在特定情况下需要空腹外,推荐常规采用非空腹血脂检测。丹麦哥本哈根城市心脏研究也证实,非空腹甘油三酯升高是心梗、缺血性心脏病、缺血性脑卒中、全因死亡的独立危险因素。更大规模的哥本哈根普通人群(92285 名参试者)研究提示,非空腹甘油三酯水平升高与缺血性心脏病、心梗和死亡的风险密切相关,且餐后 1~6小时的血脂变化不具有临床差异性。
张海澄表示,这些共识、研究将对国内血脂检测的传统观念形成挑战。去年,国内学者也观察了超重者与对照者在一次日常早餐后 4 小时内的血脂变化,发现与空腹甘油三酯 1.7 毫摩尔/升,相对应的餐后 4 小时非空腹切点是2.02 毫摩尔/升,非常接近 2016年欧洲专家共识推荐的 2 毫摩尔/升。但我国目前尚无公认的非空腹血脂异常的划分标准。不过,国内一些专家在临床中,会参考欧洲专家共识,并结合患者的实际情况,在血脂检测时不强求空腹。比如,需要评估心血管病风险者、因急性心梗入院的患者、糖尿病患者、儿童、老年人、接受稳定药物治疗的患者、家族性高血脂症患者等,可采用非空腹采血,以减少不必要的医疗麻烦。需要指出的是,国内非空腹状态下界定血脂异常的标准与日本此次修订的不同,为甘油三酯水平大于 2 毫摩尔/升(177 毫克/分升)。这是因为国人的烹饪习惯大多为炸、炒、煎,油放得比较多,而日本人的饮食相对健康,甘油三酯水平的界定就稍微低一点。但当非空腹甘油三酯值
大于 3.95 毫摩尔/升时,医生会询问患者近几天的饮食情况,因为甘油三酯水平容易受短期食物中脂肪含量的影响而升高,必要时会让患者选择测量空腹状态下的甘油三酯水平。
最后,张海澄表示,国内之所以还没有正式发文修改血脂异常标准,是因为这种认知改变需要大量、更有说服力的医学数据作为支撑。但临床检验在不停变化,医生可依据具体的临床情况进行选择。有以下情况的,必须空腹测血脂:1.进食高脂餐或日常餐后甘油三酯大于 5 毫摩尔/升时;2.处于随访状态的高甘油三酯血症患者;3.高甘油三酯血症胰腺炎恢复期;4.正在使用可引起严重高甘油三酯血症的药物;5.同时有其他检测项目要求使用空腹血标本。▲