受访专家:复旦大学附属中山医院原院长、肝肿瘤内科主任医师 杨秉辉
本报记者 虞 晔
 
癌症是人类第二大致死原因。在对抗癌症的路上,致癌因素被纳入预防计划,筛查指标被发现运用,手术、放疗、化疗、靶向、免疫等多种措施合力治疗,使无数患者获得了延长寿命的机会。在我国漫长的抗癌历史中,自20世纪70年代完成第一个全国性癌症死亡率调查以来,癌症防控策略便不断完善并系统化。来自福建医科大学的叶为民教授团队近期对我国1973-1975年、1990-1992年、2004-2005年、2016年这4个不同阶段的癌症死亡数据,以及不同时期的癌症负担特征等进行了分析,结果显示,我国整体癌症发病率和死亡率仍持续上升,实际负担沉重;但排除年龄、地区差异等因素的影响后,标化死亡率呈现下降趋势,这反映出我国的癌症综合防控已取得初步成效。
 
50年来癌症死亡率发生变化
在过去50年里,我国政府部门进行了3次全国性癌症调查,并逐步设立癌症登记网站。第一次调查在1973-1975年,收集了395个城市和2392个县的人口死亡原因,覆盖了全国总人口的96.7%。第二、三次调查分别在1990-1992年及2004-2005年期间开展。2022年初,国家癌症中心公布了最新(2016年)癌症登记数据。
从癌症死亡率变化趋势来看,20世纪70年代时,胃癌、食管癌、宫颈癌、肝癌、肺癌的死亡率位居男女癌症死因的前五名;90年代时,胃癌仍居榜首,肝癌、肺癌、食管癌、结直肠癌分列二至五名;2004年之后,肺癌成为癌症死因第一位,随后是肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌。总体而言,胃癌、食管癌的死亡率在20世纪90年代之前,一直处于较高水平,有增长趋势,而在近十年来,呈现下降趋势。肝癌死亡率由20世纪70年代的14.01/10万到达高峰23.48/10万后,近十年来又回落到15.07/10万。在1973~2005年间,肺癌死亡率出现快速升高,近十年来增势有所减缓。结直肠癌死亡率呈现稳定增加趋势,但增幅不大。女性宫颈癌只在1973~1975年间进入五大癌症死因,死亡率达14.61/10万,之后便跌出前五;但乳腺癌的死亡率不断攀升,到2016年时,已跃居女性癌症死因第四位。
从癌症生存率情况来看,过去10多年,我国恶性肿瘤整体生存率呈上升趋势。目前,我国恶性肿瘤5年生存率为40.5%,比10年前提高约10个百分点,这个数据与发达国家相比仍有差距。例如,2009年至2015年,美国所有癌症整体5年生存率为67%。这与我国癌谱与发达国家存在差异有一定关系,我国胃癌、食管癌、肠癌等预后较差的消化系统癌症高发,而欧美是甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等预后较好的癌症更高发。
 
不同癌症,防控各有重点
复旦大学附属中山医院原院长、肝肿瘤内科主任医师杨秉辉教授表示,癌症是一种基因病,但诱发癌症的原因并不是只有遗传因素。人们的生活环境、生活方式以及医疗水平和防癌措施的改变,都会影响癌症的发病和死亡情况,总结过去的变化可为今后防控提供参考。
肺癌:控烟是关键,女性应被更多关注。第一次全国性调查结果显示,我国东北和东部地区肺癌发病率高于其他地区,2006年以后,全国各地发病水平已没有明显差异。杨秉辉说,结合研究数据和防控实践,控制肺癌死亡率主要考虑三方面:一是吸烟,目前肺癌患者中主要还是出生于20世纪五六十年代的“烟民”,这部分发病率仍处于增长期。不过,自2003年以来,我国加入《世界卫生组织烟草控制框架公约》,在法律、经济税收、大众宣教等方面采取诸多控烟措施,“年轻一代”整体吸烟人数是下降的,如果坚持落实,二三十年后有望对肺癌发病率做出贡献。第二,肺癌筛查水平提高,通过低剂量螺旋CT就能让不少肺癌被早期发现,推广高危人群筛查很重要。研究也提出,很多地方让移动CT公益筛查车下乡村,这是种很有前景的策略。第三,不吸烟女性的肺腺癌发病增长需关注。这可能与被动吸烟(如二手烟)、空气污染、室内环境污染包括烹调油烟污染有关。
胃癌、食管癌、肠癌:重在改善饮食卫生习惯,普及内镜筛查。研究指出,导致我国胃癌的重要危险因素仍然是幽门螺杆菌感染、遗传易感性,以及环境和行为因素,例如摄入高盐食物、发霉的食物或暴露于饮食中的N-亚硝基化合物(多存在于加工肉类、腌制食品等之中)。与食道癌相关的危险因素主要是过度吸烟和饮酒,以及咀嚼槟榔、水果和蔬菜摄入量少。导致我国结直肠癌负担不断加重的因素更多集中于生活方式和饮食模式的改变,例如,长期久坐的工作模式,肉制品的摄入量增加,并伴有超重或肥胖。
杨秉辉说,防控消化道肿瘤,重在改善饮食模式和卫生习惯。现在人们一年四季都能吃到新鲜蔬菜,咸菜萝卜等腌制食品、变质食物等的摄入量已大幅下降,但营养摄入不均衡等问题日益凸显,个别地区还因特殊的饮食习惯,导致某些癌症高发。例如研究提到的辽东半岛庄河县居民喜欢吃咸猪肉、山东半岛临朐县的发酵酸煎饼、福建省长乐县的虾酱等,都是与胃癌风险密切相关的饮食习惯。胃癌还与幽门螺杆菌感染有关。随着医院消化科门诊增加了幽门螺杆菌感染筛查,相关治疗逐步规范,幽门螺杆菌感染率有所下降,但仍高达44.2%。幽门螺杆菌主要经口传播,与感染者合餐、餐具清洁不卫生等都可导致传染。所以,提倡分餐、摒弃共食迫在眉睫。
记者发现,研究在总结降低胃癌、食管癌、结直肠癌的防控策略时,都提到了内镜筛查的有效性。杨秉辉说,消化道肿瘤早期通常没什么严重症状,普及内镜筛查,早筛早干预,对降低消化道肿瘤疾病负担十分重要。以胃癌为例,我国超80%的胃癌病例是在晚期才被诊断出来,若能早期发现,5年生存率可达95%以上。
肝癌:饮酒、脂肪肝是新的防控要点。肝癌的发生与肝炎病毒感染、黄曲霉毒素暴露有很大关系。杨秉辉表示,我国肝癌防控的成效非常显著。从1992年开始,我国就对新生儿接种乙肝疫苗,极其有效地控制了乙肝在我国流行,若干年以后,肝炎诱发的肝癌将会明显下降。针对肝癌高发地区,政府还推行“防治肝炎,管粮防霉,改良饮水,适量补硒”的综合性一级预防措施,有效降低了黄曲霉毒素、微囊藻毒素等致癌物质的暴露。再加上医学界不懈努力,逐步提升丙肝、乙肝的临床治愈率,有力促进了肝癌疾病负担的下降。未来,饮酒、脂肪肝诱发的肝癌,会是新的防癌要点。
乳腺癌:需解决低生育率问题。杨秉辉说,乳腺癌严重威胁女性健康。如今饮食营养丰富,女性月经初潮变早、更年期又推迟,雌激素长期作用于乳腺组织,与乳腺癌的发病可能有关。另外,如今越来越多的女性晚育或是不生育、不哺乳,容易导致体内雌激素水平失衡,增加乳腺癌发病风险。研究显示,无生育史的女性患乳腺癌风险是有生育史的2.5倍;35岁以上怀第一胎的女性,比20多岁怀第一胎的女性乳腺癌发生率高2倍。“女性生育过多会增加宫颈癌发病风险,所以从20世纪70年代后,我国宫颈癌发病率明显降低,这与计划生育政策有关。”杨秉辉说,随着医学进步,适龄接种人乳头瘤病毒(HPV)疫苗能预防90%的宫颈癌,可防可控,所以,现在不必担心生育与宫颈癌的关系了。
 
预防和治疗要双管齐下
目前,我国已将癌症综合防控纳入健康中国行动,各项防控措施稳步推进。杨秉辉说,预防和治疗要双管齐下。近年来,各种癌症的筛查技术、治疗水平、抗癌创新药物研发等都在飞速提升。若进一步将防控关口提前,倡导健康生活、促进疫苗接种、加强环境保护等,会大大降低癌症发生风险。展望未来,政府层面仍需在四方面下深功夫:1.提高HPV疫苗的接种率;2.提高肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌等重点癌种的早筛率;3.促进癌症规范化治疗,支持诊疗技术攻关和药物研发创新;4.在烟酒控制的公共政策上进一步落实。
近年来,癌症年轻化趋势愈发明显,生活方式是主要因素。世界卫生组织也警告称,大约有1/3的癌症死亡与吸烟、肥胖、水果和蔬菜摄入量低、缺乏体育锻炼及酗酒有关。远离癌症,更为重要的是个人健康生活方式。杨秉辉建议,日常要均衡膳食,坚持锻炼,控好体重,注意保持积极情绪和规律作息,戒烟限酒。有癌症家族史和不健康生活方式的高危人群,从40岁开始就要做一次相关癌症的筛查,然后根据医生建议调整筛查频次,乳腺癌要在35岁后就开始筛查;普通人群50岁后最好做一次胃肠镜,男性做一次前列腺特异性抗原检查,并坚持定期体检,发现疾病早诊早治。▲