受访专家：重庆大学附属肿瘤医院药学部主任 陈万一
中山大学药物经济学研究所研究员 韩 屹
生命时报记者 张 健 □美国凯斯西储大学医学院博士 杜玮南
 
不久前，美国基础抗癌药短缺的风波愈演愈烈，短缺规模接近历史最高水平，成千上万的癌症患者面临延误治疗的风险，一些美国主流媒体甚至用“关乎国家安全”来形容此次危机。
 
27个癌症中心，25个缺卡铂
根据美国食品和药品管理局报告，此次顺铂（一种常用化疗药）短缺源于2022年11月，印度因塔斯（Intas）制药公司被发现存在重大安全和质量问题。因塔斯公司关停了顺铂等药物的生产，已经生产的抗癌药则需要接受强化测试，以确保安全性。由于该企业的顺铂供应量占美国市场需求量的一半，突然断供导致2023年1月美国出现顺铂和卡铂等抗癌药短缺问题，此后情况愈加严重。2023年6月初，美国国立综合癌症网络发布了一项调查，揭示美国铂类化疗药短缺的普遍程度：27个癌症中心，有25个报告卡铂短缺，19个报告顺铂短缺。在卡铂短缺的癌症中心里，超过1/3表示无法按照原定方案展开治疗。据美国国家癌症研究所数据，顺铂等铂类化疗药短缺估计影响了10%~20%癌症患者。美国约翰·霍普金斯大学医学院教授阿曼达·费德博士表示：“‘化疗支柱’顺铂和卡铂的严重短缺正在影响美国数十万患者。”
重庆大学附属肿瘤医院药学部主任陈万一告诉《生命时报》记者，顺铂和卡铂都是临床广泛使用的广谱类一线化疗药，经常与其他化疗药联合用于治疗多种癌症，包括肺癌、卵巢癌、头颈癌、白血病和淋巴瘤。这类化疗药物的短缺会产生一系列连锁反应：对患者来说，治疗中断、更改治疗方案或延误治疗，可能降低治疗效果，甚至影响生存期。此外，顺铂、卡铂是较为低廉的一线化疗药，其短缺还可能造成治疗费用增加。美国宾夕法尼亚大学调查发现，由于常用的化疗药品短缺，美国肿瘤科医生“无药可用”，那些本来有望被治愈的儿童淋巴瘤患者面临病情复发的风险。对医务人员来说，如果改用不熟悉的替代药品，会增加用药不当风险。对医院来说，药品短缺会增加采购成本、用药成本等。
为了应对抗癌药短缺问题，美国食品和药品管理局一方面指导因塔斯公司制订恢复生产的计划，但具体日期尚未确定；另一方面在全球范围内寻求制药企业的合作与帮助。例如，2023年3月10日，齐鲁制药收到了美国食品和药品管理局的紧急邮件：“目前，我们正在联系并询问部分生产商，是否在美国以外市场获批顺铂注射液且进行生产供应。如果有，是否有富余的供应能力，在不造成这些市场供货短缺的前提下援助美国市场？”经多次协调沟通，2023年5月23日，美国食品和药品管理局特许临时进口齐鲁制药顺铂注射液。事急从权，这些药物甚至还来不及贴上英文标签就发到了美国。
 
美国药品短缺源于垄断
药品短缺在美国不是什么新鲜事。美国犹他大学数据显示，截至2023年3月底，美国约有20多种化疗药严重短缺，在所有短缺药品中排第五。实际上，自2007年以来，美国每年平均有100多种药品出现短缺，其中2011年多达267种。美国参议院2023年3月发布的报告称，2021~2022年，美国的药品短缺增加了近30%，2022年底美国共有295种药品短缺，创五年新高。美国卫生系统药剂师协会数据显示，每种药物平均短缺近1.5年（537天）。其中，激素药物平均短缺时间为1201天；局部麻醉药短缺时间为878天；化疗药短缺621天；心脏病用药短缺618天；还有超过15种基本的重症护理药物，十多年来一直短缺。
中山大学药物经济学研究所研究员韩屹表示，理论上来说，美国药品短缺不应该如此突出，更不该愈演愈烈。美国的药价可以说是全球范围内较高的，对药企来说，美国应该是利润较为丰厚的市场。在这种条件下出现短缺，与美国药品市场的复杂情况有关。
首先，美国的仿制药市场被垄断。20世纪初，美国的药品集团采购组织（GPO）就集中向企业采购药品，截至2018年，规模最大的四家GPO占美国医疗供应市场的90%份额。GPO对药品议价能力强，把仿制药价格压得很低，厂商只能通过不断扩大市场份额，实现薄利多销，而没拿到订单的厂商只能退出市场。这导致美国仿制药市场形成了垄断厂商和垄断采购者的局面。数据显示，2004~2016年，美国40%的仿制药由一家制造商提供，每种药品的制造商数量中位数只有两个。供应商变少，一旦出现质量问题，药品供应停摆，就可能演变成药品短缺。美国食品和药品管理局发现，2013~2017年间，超过60%的药品短缺是厂商生产质量导致的。为了“多销”，仿制药厂商一般会满负荷生产，若一条生产线被污染，可能几周甚至几个月都无法满足供应需求。
其次，美国药物和医疗器械是全球化生产。在过去的30年里，美国仿制药市场已经整合完毕，很多药企将其仿制药的生产外包给生产成本较低的国家。美国参议院的报告显示，到2021年，美国87%的仿制药原料药生产基地和63%的仿制药成品剂量生产基地都位于海外。供应链全球化，涉及不同国家和监管部门，市场反应速度较慢。一旦市场出现波动，药品供应链在短期内难以及时调节。
此外，市场需求增加、监管不到位等，也是美国药品短缺的重要因素。
 
供应稳定和多元是关键
“国内还没听说顺铂、卡铂等广谱抗癌药有短缺问题。”陈万一表示，但一些小众抗癌药曾出现过短缺，例如临床上用于治疗急性白血病、前列腺癌的米托蒽醌。除了抗癌药，有些药物在全国范围或局部地区一直存在短缺问题。韩屹提醒，我国的人口规模和药品市场规模都比美国庞大，但我们没有美国药品全球采购的优势。以美国此次抗癌药短缺危机为鉴，两位专家表示，我国可从以下几方面提前布局，保障药品供应链的稳定性和多样性。
药品带量采购要稳供保价。仿制药集中采购不能只看谁的定价低，还要考虑供应的稳定性和设备等情况，鼓励企业更新设备、提高质量、稳定生产。如果药品供应和价格不稳定，就可能出现医保支付价低、药价高，医院越卖药越赔钱的情况，小医院和基层拒绝售药，便会造成人为短缺。政府可以对药企开展评估定级，包括企业市场份额、设备、产品质量和供应链的稳定性，评估达标才能参与集采竞标。政府部门还应该在采购合同中做好风险控制预案，比如，要求企业分享生产数据、原料药供应等，避免生产短缺的发生。此外，按照药品短缺程度和影响范围进行分类管理，比如对于关键仿制药、抗癌药等容易短缺的药品，要保持供应商多样性，不能只考虑价格。
政府应牵头建立从生产源头到临床应用的全产业链药品短缺反馈机制，协同药监、环保等部门，解决药品短缺问题。例如，环保部门新标准实施，可能要求某药品生产线改进工艺，进而影响药品供应，如何在保供的前提下逐步达到环保要求，需要多部门协商解决。
医疗机构方面，日常要做好易短缺药品的储备以及替代药品的使用指导工作。▲