上海交通大学医学院附属同仁医院心内科主任医师 蒋 利
 
阿司匹林和氯吡格雷是冠心病、脑梗死等病人的常用药物，两者都能抑制血小板聚集，预防血管内血栓形成，于是临床经常有患者会问，它们可以互相替代吗？
从作用机制上来说，阿司匹林和氯吡格雷都是通过抑制血小板活性起作用，统称为抗血小板药物，但二者作用于血小板的不同部位。
阿司匹林通过抑制血小板上的环氧化酶活性，减少激活血小板物质，达到抗血小板作用。除了血小板外，环氧化酶还存在于全身器官、组织、细胞中，它是炎症物质合成的关键酶，因此阿司匹林除了抑制血小板聚集外，还可抑制炎症反应，达到抗炎、解热、镇痛作用。
氯吡格雷通过阻断血小板膜P2Y12 受体阻止血小板激活，从而抑制血小板聚集。在血小板激活过程中，P2Y12 受体较环氧化酶更直接，因此氯吡格雷较阿司匹林的抗血小板作用更强，但它没有抗炎、解热、镇痛作用。
在副作用方面，这两种药物都可能增加出血风险，都能刺激胃肠道黏膜，有些人服用后会出现反胃、恶心、腹痛等消化道症状。阿司匹林还会抑制前列腺素（对胃黏膜有保护作用）的产生，因此它的胃肠道出血风险要高于氯吡格雷。
综上来看，氯吡格雷可以替代阿司匹林，而阿司匹林不可替代氯吡格雷。大多数的冠心病、脑梗死病人只需口服小剂量阿司匹林（75~100 毫克/天）就足以预防血栓发生。如果在服
用阿司匹林时发生了胃肠道出血等不良反应，将其更换为氯吡格雷并不能阻止胃肠道出血的发生，此时应在医生指导下调整抗血小板药物，增加抑制胃酸药物。如果患者存在阿司匹林过敏，则可以使用小剂量氯吡格雷（50~75 毫 克/天）来 替代阿司匹林。但由于氯吡格雷比阿司匹林的抗血小板作用更强，所以需使用氯吡格雷的时候，就不能用阿司匹林代替。
有的患者通过“一条路”不能完全抑制血小板活性，比如急性心肌梗死、置入心脏支架等情况下，需要同时抑制“两条路”才能达到足够疗效，常会联合口服阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，称为“双联抗血小板治疗”。当然，这种情况下发生出血的风险会更大，因此双联抗血小板治疗方案需要经医生仔细评估，找到一个安全又有效的方案。▲