受访专家：北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任 吴 明
湖北中医药大学第一临床学院（湖北省中医院）党委常务副书记 喻朝晖
生命时报记者 卞 磊
 
我国开展疾病诊断相关分组（DRG）医保支付方式改革已有4年。然而，作为我国医疗体系中不可替代的存在，中医院却在此项改革中处于尴尬境地，面临亏损、住院患者减少、诊疗束手束脚……医保改革的一粒沙，落在中医院发展之上，正成为一种负担，使之在考验与挑战中进退两难。
 
中医医生：“好像不会看病了”
社会医疗保险费用的过快增长是全球性现象，而DRG医保支付方式为多国控制医疗费用不合理增长，改善医疗服务质量与效率，以及提高医、患、保三方价值取向契合度，提供了重要手段。DRG是根据病人的住院天数、临床诊断、疾病严重程度、合并症与并发症、转归等因素进行分组。DRG支付方式是采用预付管理机制，即医院在收治医保患者时，医保机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担，即“总额预付，超支不补，结余留用”原则。其蕴含的逻辑是，医院若想获取合理医保收入，避免亏损，就要做好成本控制，在保证诊疗质量的同时，控制诊疗费用，获得合理的医保收入，增加结余。
“DRG付费方法发端于美国，之后在很多西方国家应用，可以激励医院规范医疗服务、有效控制不合理医疗成本。”北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明介绍，DRG在我国的起源可追溯到20世纪80年代。1988年，北京市成立医院管理研究所，率先开展相关硏究。进入21世纪后，我国对DRG的研究再兴起。一开始，它作为医院绩效管理的一种工具，之后在多个地区作为医保支付方式进行探索。2019年起，国家医疗保障局先后启动30个城市的DRG付费国家试点，开启从国家层面“自上而下”统一的DRG支付改革进程。多地自试点启动初期，就在区域内推行DRG支付方式改革，并未区分中医院还是西医院，比如武汉；有城市统筹推进DRG和按病种分值付费（DIP）两种支付方式改革，其中部分中医院参与DRG改革，比如天津。在一些已进行DRG改革的中医院，现实问题一重接一重；那些还未加入改革阵营的中医院，则陷入“箭在弦上不得不发”的窘境。
某DRG试点三甲中医院的医生告诉记者，中医临床收治的老年慢病患者较多，他们往往合并很多疾病，病情较复杂。中医讲究整体论治，因此医生对患者的诊断会有叠加，在DGR框架下，就可能造成入组错误、医保结算超额。该医生说，一线中医大夫执行政策时，压力大、困惑多，“难办”的不仅局限于操作麻烦，很多医生甚至觉得“好像不会看病了”。据了解，在DRG改革下，尽管医保局明令严禁下达创收指标，但在一些医院，绩效与科室亏损或医生薪酬挂钩是公开的“秘密”。这使得医生不得不按照DGR要求看诊，造成诊疗手段、用药动作被拉扯变形。他调侃称：“患者要按政策生病，医生需按政策看病，疾病则按医保兑付金额发展。新冠疫情前，住院部几乎爆满，但执行DRG支付后，住院量下降了。”这位医生无奈地说，目前医生们除了努力和政策磨合，在看病之余加快研究政策，有些无所适从。
湖北中医药大学第一临床学院（湖北省中医院）党委常务副书记喻朝晖告诉记者，武汉作为DRG试点城市，于2020年启动医保支付方式改革，2021年正式开展实施DRG付费。从目前情况来看，中医院面临一些实际困难，包括医生无法快速适应遵循西医逻辑的DRG架构、中西医治疗理念和手段的差异导致医保兑付率较低、未体现中西医“同病同价”等。令人担忧的是，中医医生若长期运用西医框架看待疾病，对中医诊疗的关注可能下降，中医诊疗思维和模式可能淡化，不利于中医药传承与发扬。
多位中医医生在与记者交流DRG支付问题时，都提及“话题敏感不方便谈”，但毫无疑问，所有受访者都表示，DRG改革是必然趋势。在吴明看来，有必要在中医院开展DRG付费。一方面，目前中医院采用很多西医手段，也存在过度检查、“大处方”等现象，加重患者负担，推行DGR付费可激励医院主动控制不合理成本，减少过度检查或用药等对健康的负向影响；另一方面，能促进医疗水平不高地区提升医疗质量。当然，须警惕医院为控制成本而降低服务质量，但从整体来看，医院通常不会自砸招牌。实行DRG支付方式后，有些医院会努力提高服务质量，减少并发症、住院时间等，整体成本反而降低，也对患者有益。
 
几个实际困难
“现在中医院DRG改革仍处于矛盾状态。”吴明坦言，若不推行改革，中医院可能成为医保支付方式改革的“漏洞”；若推进改革，如何既规范服务、控制不合理成本，又鼓励使用中医药、不影响中医药传承发展，挑战很大。
中西医病名和诊断难“对上号”。喻朝晖表示，中医医生往往在填写病案首页时就犯了难。与西医对症治疗不同，中医讲究辨证论治、病证结合，由此经常出现“一病多名，多病同名”的现象。从总体上看，中医病名数量比西医少，也难以与西医病名“对上号”。病名、诊断无法对标就意味着“没系好结算中的第一颗扣子”，部分中医治疗甚至无法纳入DRG支付体系。如果将中医治疗病例强行入组，违背DRG支付设计理论和初衷，也可能因“货不对版”导致超支。
中西医“同病不同价”。喻朝晖称，针灸、推拿等中医特色疗法在治疗某些疾病方面有明显优势，使部分患者免去手术的痛苦和风险，实现与手术相同的疗效，患者承担费用和医保基金压力远低于手术。然而，这类诊疗项目无法被DRG分组器识别和读取，没有赋予相应的权重，只能纳入西医内科病组，无法体现中医的技术劳务价值。西医以治疗疾病、恢复患者机体健康为目的，中医在这基础上还注重提高患者生活质量，这也导致后者住院时间延长、费用更高，因此中医医疗机构的医保支付差明显大于综合医院或西医医院。
中医编码质量不高。《中国医疗保险》杂志今年刊文指出，目前国内DRG分组是根据医院病案首页的主要诊断编码、主要手术及操作编码、合并症、并发症等信息进行，对病案首页标准化具有较高要求。然而，中医疾病诊断标准尚未统一，中西医编码尚未实现衔接，DRG付费不能充分体现中医治疗特点。
中医付费标准难以确定。医保费用结算时，医保局除拨付患者的实际医保使用费用外，还会通过系数补偿等方式给予医院额外补贴。但有研究称，中医医疗机构的等级系数偏低。如何在兼顾疗效和改革积极性的前提下确定等级系数，成为一大难点。
 
符合中医特色的支付方式
在DRG改革全面开花的背景下，专家呼吁，应建立具有中医特色的支付方式，实现医院、医保、患者三方利益最大化，进而推动中医药事业可持续、国际化发展。
规范病案首页填写，完善中医诊断编码。2022年，湖北中医药大学研究了某省部分县级以上中医院2015~2020年的数据后发现，病案首页存在诊断编码填写错误、信息填写不完整、住院诊断与住院费用等关键信息缺失问题。中医院要想推行DRG支付，必须规范诊疗路径和病案首页的填写，保证病案信息的准确性；临床人员及编码员要加强对编码的学习。喻朝晖表示，完善中医诊断编码将是未来把中医诊断纳入DRG支付的关键。对中医优势病种，应在DRG的编码库中增补中医疾病证型，统一中西医病名对照和操作诊断编码，使其能按照西医DRG支付标准的一定百分比予以支付。将中医药特色治疗纳入DRG标准方案，建立补偿机制，才能鼓励医生使用中药治疗。
扩大中医服务医保报销范围。建议扩大中医医疗服务的报销范围，将治疗性针灸、推拿、中医体质辨识、脉图诊断等纳入医保，以引导患者主动选择中医药。建议进一步落实医疗服务价格动态调整机制，及时开展调价评估，并重点考虑中医医疗服务，注重技术劳务价值，完善分级定价政策。
探索中西医“同病同效同价”。喻朝晖关注到，广西、四川、上海等部分地区尝试按照疗效对应DRG等值付费，根据中西医同病、同效、同价的原则，出台鼓励扶持中医诊治的政策。例如，广西柳州市筛选了“带状疱疹”等32个中医优势病种，四川攀枝花市将外痔病、肛肠病（混合痔病）、骨折病、异位妊娠病属未破损期等9个传统中医药治疗的病种，按照疗效对应DRG等值付费。上海市则选择了“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种，开展按疗效价值付费。“这些探索非常值得鼓励。”喻朝晖称，期待国家医保局未来能从全国层面进行相关探索，进一步将扶持中医药事业发展落到实处。吴明建议，中医院可根据中医及其临床服务特点，分类管理和实施DRG。如果是在西医诊治的基础上加上中医药治疗，以取得更好的疗效，可以在西医DRG的基础上，适当提高支付标准。如果是以中医诊治为主，可按照中医的疾病编码和操作，确定DRG和支付标准。对于一些中西医都能治疗、且疗效明确的病种，可以按照疗效对应的西医DRG付费标准支付，即按照临床价值（结果）付费，鼓励使用成本低的中医药服务，发挥中医在治疗某些疾病方面的独特优势。“对‘治未病’效果明确的中医服务，可在已经确立的支付标准基础上，给予一定程度的‘溢价’，以充分体现中医特色。”吴明建议。▲