受访专家：首都医科大学宣武医院神经内科主任医师 宋海庆
生命时报记者 牛雨蕾
 
第九届欧洲卒中组织大会上，四川大学华西医院游潮教授团队，公布了一套针对急性脑出血的治疗方案，相关研究结果在《柳叶刀》杂志刊发，被学界视为“历史性突破”。
 
新研究证实“组合拳”作用
据悉，该研究历时5年，共纳入10个国家（包括中国、印度、越南、巴基斯坦、斯里兰卡、巴西、智利、墨西哥、秘鲁、尼日利亚）的7036例患者，有121家大型医疗中心参与，无论是病例数据、所跨区域范围，还是参与的医疗中心数量，在全球脑出血研究领域都是最大规模。游潮公开表示：“ 值得自豪的是，80%的医疗中心、患者来自中国大陆，整项研究由中国主导。”
该研究提出对急性脑出血患者采取“组合性管理”，主要包括四项内容：早期强化血压管理、严格控制血糖升高、降低体温至37.5℃以下、采取抗凝治疗，整体方案需保持7天。研究团队对该方案进行了验证，结果显示，与常规治疗方案相比，这套“组合拳”疗效显著，可以有效降低致死率、致残率。统计数据显示，每28~35例脑出血患者中，就有1例从中获益。当前，每年全球大约新增330万例脑出血患者，如果全部应用该组合方案，就有10万-15万例能够免于死亡或残疾。
首都医科大学宣武医院神经内科主任医师宋海庆告诉《生命时报》记者：“事实上，此前临床上对急性脑出血患者的管理办法就是‘组合式’的，研究提到的几项内容都包含在内。”中国卒中协会2019年发布的《脑出血急性期临床管理指南》提出6点措施——持续监测生命体征及神经功能变化；监测血压，避免变化过大；密切监测血糖水平，目标是达到正常水平；做好体温管理；根据情况使用抗凝药物；强化降压治疗，减少血肿扩大。
“游潮教授团队的研究证实了组合方案的价值，给大家吃了一颗定心丸。”宋海庆介绍，这项研究是随机对照试验，其结果是有明确结论和统计学意义的A级证据，有利于推动治疗规范化。研究中推荐的“组合拳”要求，管理方法要精准化，不需要使用高难度医疗设备、技术或产生巨额治疗费用，在令广大患者获益的同时，还能显著提高医疗工作质量、降低医保负担。
宋海庆透露，具体到临床实践操作中，究竟血压控制到多高、血糖控制到什么程度、使用哪种抗凝药物，仍值得深入研究。在现实生活中，不同地区、医院、医生，在操作中会根据自身经验采取不同措施，会有细微差别。“聚焦到具体病人，我们会根据病情制订个性化方案，采取更精细化的管理措施。”宋海庆说：“这涉及专业知识，希望病人家属能信任医生的专业判断、配合医生。”
 
组合方案是必然选择
该研究的合作团队——澳大利亚乔治全球健康研究院克莱格·安德森教授团队，曾开展过两次“急性脑出血的强化降压相关治疗研究试验”，但仅发现控制血压能有效减少脑出血患者的血肿扩大，30天后患者死亡率、残疾率没有得到改善。
“当前学界对脑出血的发生机制不是特别清晰。”宋海庆解释，脑血管病的风险因素错综复杂，此前很多专家提出过不少假说，但最终都被证明，只改变单一因素，不会有特别好的效果，尤其对致死率、致残率等不会有太大影响。因此，采取组合性管理方案就成为必然选择。
早期强化血压管理。患者急性脑出血后很容易感染，引起新陈代谢加快、血管收缩、心率和血压升高，而血压升高会进一步诱发出血和血肿扩大，导致颅内持续高压，增加患者死残率。因此，短期内启动强化降压，将收缩压控制在140毫米汞柱以下，维持血压保持平稳6小时、12小时、24小时、72小时，乃至7天，可有效降低死残风险。宋海庆解释说：“ 这只是几个关键节点，临床中需要实时监测病人，一旦出问题就要即刻采取措施。”
严格控制血糖。血糖水平的高低与血液浓稠度相关，而浓稠度又直接影响血肿。若脑出血患者血糖水平较高，或并发糖尿病，就容易引起血管硬化、血肿，导致出血加重。严格控制病人血糖，有利于避免血肿形成。
体温降至37.5℃以下。发热是人体的一种警告信号，说明很可能出现了感染。如果脑出血患者的颅内感染得不到及时控制，极有可能致死。另外，体温升高会增加细胞对氧气的消耗，使细胞内的缺血环境进一步恶化，影响体内酶的活性，给身体带来不可逆的伤害，需要尽早处理。
采取抗凝治疗。急性脑出血患者极易出现脑血栓，若不及时采取抗凝治疗，血栓可引起中枢性呼吸循环衰竭，还可能诱发肺部感染、压疮、多脏器功能衰竭等并发症，最终导致死亡。即便大面积脑血栓未致死，也会造成严重的偏瘫后遗症，使病人丧失自理能力，甚至长期处于植物人状态。
 
防范重在管好血压血糖
“脑出血是最严重、最难以治疗的中风形式。”宋海庆说：“ 广大老百姓对自身健康最负责的做法是积极预防，规避脑出血。”
管好血压血糖。“管好血压是最关键的措施，也是大家做得最不好的一条。”宋海庆说，脑出血的主要原因就是血管压力过大，导致破裂。高血压患者非常有必要在医生指导下，做好血压管理。高血压对脑出血复发也有较大影响，因此有脑出血病史的人，无论是否高血压，都需要严格管理。此外，高血糖是高血压、脑出血的强相关性危险因素，做好血糖管理也很重要。
养成良好生活习惯。“这一点不论老少都适用。”宋海庆说，脑出血是综合性疾病，与身体整体状况关系很大。因此，要尽量改正不良生活习惯，避免熬夜，早睡早起；适当运动，控制好体重，建议多做些有氧运动，增强心血管功能；保证健康饮食，在摄入足够营养的同时注意荤素搭配；保持心情舒畅，避免情绪过于波动。
学会急救，发现异常及时送医。急性脑出血通常情况危急，患病风险高的人，要和家人一起学习急救措施，以便脑出血发生时能及时识别，并拨打急救电话。千万不要摇晃病人，科学的做法是：立即令患者平卧，可将头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管；迅速松解患者衣领和腰带，保持空气流通，天冷注意保暖，天热注意降温；若患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出；可用冷毛巾覆盖患者头部，血管遇冷收缩，可减少出血量；患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者，以防脑出血加重；送医要及时，车辆应尽量平稳行驶，减少颠簸，可将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。
宋海庆介绍，急救讲究“黄金3小时”：第一个1小时是从发病到救护车到位，第二个1小时是救护车将患者送到医院，第三个1小时是到医院后医生给病人用上溶栓药物。现在不少地方都建设了“卒中中心”，但院前延误仍普遍存在。因此，宋海庆推荐有高危人群的家庭，人人在手机里安装“国家卒中急救地图”APP，一旦发病，可打开软件一键拨打120，并查看附近有救治能力的医疗机构，待救护车到达后及时将病人送至最近的急救地点。▲